神经源性膀胱诊断治疗指南
一．制定指南的目的、意义与方法
（一）神经源性膀胱的定义
神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1][2]。
目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。
（二）指南制定的背景、目的与意义
目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距。为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会委托，在第3届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑计划”的支持下编写了本指南，以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考。
（三）指南制定的程序与方法
目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南[1][2]。国际尿失禁咨询委员会 (ICI)先后于1998年、2002年、2004年及2009年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述[3][4]。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南[5]。
由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准[6][7]。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新。
二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类
（一）病因
所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能[1]。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。
1.外周神经病变
（1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率[2]。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致[3-4]。
（2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变[6-9]。
（3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的[10-14]。
急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻[15]。
获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同[16]。
2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）
多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降[17]。其临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展[20-21]。
3.老年性痴呆
痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。
阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁[22]。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急[23]。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。
4.基底节病变
基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常 [24]，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期[25]。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致[26,27]。
5.脑血管病变
排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间[28]。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括[29]：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。
6.额叶脑肿瘤
24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。
7.脊髓损伤
多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同[30-33]。
8.椎间盘疾病
多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复[34-36]。
9.医源性因素
若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%[37-38]。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常[5]。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。
（二）病理生理
神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化[39，40]。
1.脑桥上损伤
人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。
2.脊髓损伤
脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异[41-43]。
3.外周神经病变
外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。
（三）分类
理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：① 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；② 分类应反映临床症状；③ 分类应反映相应的神经系统病变。
目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统（见表1），该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床症状，但需要补充相应的神经系统病变的诊断[40][45-47]。2002年ICS名词标准化报告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定，因此表1中部分名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整[48]。
表 1.ICS下尿路功能障碍分类
储尿期
排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性(Detrusor activity)
正常或稳定(Normal detrusor function)
过度活动(Detrusor overactivity)
特发性(Idiopathic)
神经源性(Neurogenic)
膀胱感觉(Bladder sensation)
正常(Normal)
增强或过度敏感(Increased or hypersensitive)
减弱或感觉低下(Reduced or hyposensitive)
缺失(Absent)
非特异性(Non-specific)
膀胱容量
正常(Normal)
高(High)
低(Low)
顺应性
正常(Normal)
高(High)
低(High)
尿道功能
正常(Normal)
不全(Incompetent)
膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常(Normal)
低下(Underactive)
无收缩(Acontractile)
尿道功能
正常(Normal)
梗阻(Obstruction)
过度活动(Urethral overactivity)
机械梗阻(Mechanical obstruction)
1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。
（1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。
从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： ① 终末型DO: 在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；② 期相型DO: 可见逼尿肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。
从病因学角度，ICS将DO分为两大类：①特发性DO：是指膀胱充盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；②神经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变。
（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。
膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。
（3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。
（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一。
逼尿肌漏尿点压（DLPP）是评价这种损伤威胁程度的重要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素[44]，其异常多见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。DLPP相对应的膀胱容量称为漏尿点压时的膀胱容量。若DLPP大于40cmH2O，则漏尿点压膀胱容量与相对安全膀胱容量之差越大，意味着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越大，从而发生上尿路损害的危险性越大[49]。
（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。
2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。
（1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。
（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。
推荐意见
1. 神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐）
2. 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐）
3. 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）
三．神经源性膀胱的诊断
神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面[1]：
1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断：如病变的性质、部位、程度、范围、病程等，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医生协助诊断。
2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。
3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。
（一）病史[2] (高度推荐)
详尽的病史采集对神经源性膀胱的诊断十分重要，在神经源性膀胱的病因、病理生理及分类中较为详细地总结了神经源性膀胱的病因，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。
1.遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。
2.代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。
3.神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。
4.外伤史：应详细询问受伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理方式等。
5.既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。
6.生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。
7.尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。
8.女性还应询问月经及婚育史。
（二）症状[2,3] (高度推荐)
1.泌尿生殖系统症状
(1)下尿路症状：包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状含尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。
(2)膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。
(3)泌尿系管理方式的调查：如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。
(4)性功能障碍症状：男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。
(5)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。
2.肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。
3.神经系统症状：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等症状。
4.其它症状：如发热等。
（三）体格检查[2,4,5] (高度推荐)
1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。
2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。
3.神经系统检查
（1）感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定：① 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。② 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。脊髓节段的感觉关键点体表分布见图1、图2。
（3）会阴部/鞍区及肛诊检查：为高度推荐的检查，以明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉，通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩，也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。
（四）实验室检查
1.尿常规(高度推荐)：可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并间接反映肾功能状况。
2.肾功能检查(高度推荐)：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。
3.尿细菌学检查(高度推荐)：存在泌尿系感染时高度推荐，通过检查明确病原菌种类，并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。
（五）影像学检查
1.泌尿系超声(高度推荐)：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量[5]。
2.泌尿系平片(高度推荐)：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。
3.静脉尿路造影(推荐)：可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能，但肾功能异常时应慎重使用造影剂。
3.泌尿系CT(可选)：较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态，了解泌尿系统临近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。
4.泌尿系MR水成像(推荐)：该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况，不受肾功能影响，当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。
5.核素检查(推荐)：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。
6.膀胱尿道造影(高度推荐)：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查。
（六）膀胱尿道镜检查(可选)
此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常具有诊断价值，长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。
（七）尿动力学检查及相关电生理检查
尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据，鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目[6]。
在尿动力学检查过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的干扰，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。建议在检查前48小时停用可能影响下尿路功能的药物，检查前拔除或关闭尿管、膀胱造瘘管，否则在解释所获得的数据时要考虑到这些因素的影响。对于高位脊髓损伤的患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，建议在尿动力学检查中监测血压[6]。
尿动力学检查是由一系列检查项目构成，常用尿动力学检查项目有：
1.排尿日记(高度推荐)：是一项半客观的检查项目，建议记录2-3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性 [7]。
2.自由尿流率(高度推荐)：可客观反映下尿路的排尿状态，对排尿功能进行初步评估，但不能反映出病因和病变部位。建议在进行有创尿动力学检查前进行，必要时可重复测定2-3次以得到更加可靠的结果。
3.残余尿测定(高度推荐)：建议排尿后即刻通过超声或导尿法进行残余尿测量。
4.充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。
5.漏尿点压测定：
（1）逼尿肌漏尿点压（DLPP）测定(高度推荐)：指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可预测上尿路损害危险。当DLPP≥40cmH2O时上尿路发生继发性损害的风险显著增加。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量称为相对安全膀胱容量，严重的膀胱输尿管返流可缓冲膀胱压力；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。
（2）腹压漏尿点压（ALPP）测定(可选)：指增加腹压、测量发生漏尿时的膀胱腔内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[10][11]。
6.压力-流率测定(可选)：为目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查项目，其更适合于评估机械性或解剖性因素所致尿道梗阻的程度，而神经源性膀胱尿道功能障碍所引起的大部分梗阻类型为逼尿肌-括约肌协同失调、尿道外括约肌或膀胱颈松弛障碍导致的功能性梗阻，所以此项检查在神经源性膀胱患者中的应用价值有限[12][13]。
7.肌电图（EMG）检查(高度推荐)：用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，同心圆针电极肌电图仅在特殊情况使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等，更多应用于神经生理方面的研究。
8.尿道压力描记(推荐)：主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，在反应膀胱出口阻力中也具有一定价值。但影响尿道测压的因素较多，结果变异较大[14]。
9.影像尿动力学检查(高度推荐)：该项目将充盈期膀胱测压及压力-流率测定同X线或B超等影像学检查同步结合起来，显示膀胱尿道形态及膀胱-输尿管返流存在与否，是目前尿动力学检查中评估神经源性膀胱最为准确的方法 [15]。
10.膀胱诱发实验(可选)：为确定有无逼尿肌过度活动、以及鉴别神经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱测压过程中行诱发试验。通常可以通过增加腹压、改变体位、快速灌注刺激性介质等方式来诱发逼尿肌过度活动。
（1）冰水实验（IWT）：IWT指充盈期膀胱测压过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，IWT在鉴别神经损伤位于上位神经元还是下位神经元方面有一定价值。逼尿肌反射完整的上位神经元损伤患者IWT可以诱发出逼尿肌收缩，但结果存在假阳性和假阴性的可能，应结合其它检查项目对结果进行解释[16]。
（2）氯贝胆碱超敏实验（BST）：有关氯贝胆碱（Bethanechol）对神经病变的诊断价值有不一致结果，一些学者认为BST阳性结果通常提示神经源性逼尿肌无反射。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射，但此实验具有局限性，结果应综合其它检查结果进行解释 [17]。
11.神经电生理检查(推荐): 下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。常见检查项目有：
（1）球海绵体反射（BCR）潜伏期：主要用于下运动神经元损伤患者S2-S4阴部神经反射弧完整性的评估。目前国内外健康人群BCR潜伏期尚无统一标准，一般所测BCR潜伏期超过均值±2.5～3倍标准差或波形未引出可判断为异常。BCR潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的可能性。脊髓栓系综合征和骶髓上脊髓损伤患者的BCR潜伏期经常可缩短。
（2）阴部神经体感诱发电位：阴部神经体感诱发电位可以检测脉冲刺激通过阴茎背神经、阴部神经沿脊髓传导至大脑皮层的速度，从阴部神经刺激点到大脑皮层整个传导通路上存在损害，可以导致诱发电位波峰、潜伏期、波幅的变化。它反映了神经冲动沿阴部神经传入纤维到达骶髓后，沿脊髓上行传导到大脑皮层通路的完整性。
推荐意见
1． 神经源性膀胱的诊断应包括导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断，下尿路功能障碍及泌尿系并发症的诊断，以及其它相关器官、系统功能障碍的诊断三大方面。诊断神经源性膀胱需具有明确的神经系统病因。（高度推荐）
2． 进行全面的病史采集和全面而有重点的体格检查，体格检查中应重视神经系统检查、尤其是会阴部/鞍区感觉及肛诊检查。（高度推荐）
3． 高度推荐的辅助检查有：尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查。推荐的辅助检查有：静脉尿路造影、泌尿系MR水成像、核素检查。其它检查应根据患者具体情况选择施行。
4. 高度推荐使用尿动力学检查客观准确地评估神经源性下尿路功能障碍。高度推荐的检查项目有：排尿日记、自由尿流率、残余尿量测定、充盈期膀胱压力容积测定、肌电图、逼尿肌漏尿点压力测定、影像尿动力学检查。推荐的项目有：尿道压力描记、球海绵体反射、阴部神经体感诱发电位。可选的项目有：压力-流率测定、腹压漏尿点压力测定、冰水实验、氯贝胆碱超敏实验。
四．神经源性膀胱的治疗
（一）神经源性膀胱的治疗目标与原则
1.神经源性膀胱的治疗目标
神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量[1-4]。
文献表明肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。治疗的首要目标是把膀胱储尿期和∕或排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决[3]。
2.神经源性膀胱的治疗原则
神经源性膀胱的治疗原则包括：（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义[1-5]。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案[6]。
推荐意见
神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路或肾脏功能，保证患者的长期生存；次要目标是恢复或部分恢复下尿路功能，提高患者生活质量。（高度推荐）
（二）神经源性膀胱的常用治疗方法
1.常用的保守治疗方法
(1)手法辅助排尿(特殊情况下可选)
适宜手法辅助排尿的患者群有限，应严格指证慎重选择。Crede手法排尿指将双手置于耻骨联合上方膀胱顶部，缓慢按摩向膀胱体部挤压，将尿液挤出[1,2]。Valsalva排尿是指排尿时通过Valsalva动作增加腹压将尿液挤出[3]。扳机点排尿指骶上脊髓损伤的患者，通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激，诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。
Crede手法排尿和Valsalva排尿均为通过外力挤压膀胱促进排空。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射形成反射性排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧[2-4]。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险，因此不推荐常规使用此类方法。实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态，以确定其安全性[2-5]。
特殊情况下对于部分病情稳定，已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者，经过影像尿动力学检查排除潜在的诱发或加重上尿路损害的风险后，可以选择手法辅助排尿，应用期间必须长期严密随访。该类方法的禁忌症主要包括存在膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。
(2)康复训练
① 行为训练(推荐)
行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量、感觉减退膀胱的首选训练方法（例如糖尿病神经源性性膀胱）。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成，该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者[6-9]。
推荐将行为训练作为其它治疗方法的辅助。具体膀胱训练方案目前尚无统一定论，应根据患者具体情况，参照排尿日记、液体摄入量、膀胱容量、残余尿量、以及尿动力学检查结果等指标制定。
② 盆底肌功能训练(推荐)
盆底肌功能训练主要包括Kegels训练和阴道锥训练。Kegel医生于1950年将Kegels训练应用于产后尿失禁患者，以加强盆底肌肉收缩力，大约1/4的患者尿失禁得以改善。阴道锥训练较Kegels训练复杂,该方法将阴道锥置入患者阴道内、肛提肌以上，当重物置于阴道内时，会提供感觉性反馈,通过收缩肛提肌维持其位置保证阴道锥不落下，依次增加阴道锥重量，从而提高盆底收缩力。该方法的患者满意率为40－70% 。其优点在于可以自我学习且不需要仪器的监测。缺点为阴道锥置入困难、阴道不适感、阴道流血等[10]。对于不完全去神经化的神经源性尿失禁及神经源性逼尿肌过度活动患者，推荐使用该类方法以增强盆底与括约肌力量，从而改善尿失禁、抑制逼尿肌过度活动。
③盆底电刺激(推荐)
盆底电刺激的目的是促进盆底肌肉的反射性收缩,教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从性。对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用经阴道或肛门电极进行盆底电刺激，以改善尿失禁，同时抑制逼尿肌不稳定收缩。盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩[4,11,12]。
④生物反馈(推荐)
生物反馈是一种评价和治疗盆底功能障碍高级训练方法。生物反馈做为盆底肌肉康复训练的一部分，可以让患者了解盆底肌肉的生理状态。生物反馈的形式包括视觉、触觉、听觉和语言。由于去神经病变可能导致感觉障碍，医生和患者可能无法感觉到肌肉活动，推荐应用肌电图生物反馈指导训练盆底肌，能够加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果[13,14]。
(3)口服药物
药物是神经源性膀胱治疗的重要方法，包括药物治疗在内的联合治疗能够取得最大治疗效果[15-20]。
①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物
M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿[21-33]。
托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效，但均显示出不同程度的口干等副作用；而新一代M受体阻断剂索利那新等以其较高的M受体亚型及膀胱组织选择性，在神经源性膀胱治疗中展现出良好的应用前景。这些药物具有不同的耐受曲线，若一种药物无效或副作用过大，仍可尝试另一种该类药物。黄酮哌酯(不推荐)对于治疗神经源性逼尿肌过度活动无效。
②治疗逼尿肌收缩无力的药物
对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量。但神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌-括约肌协同失调，因此对于存在逼尿肌-括约肌协同失调的患者不推荐使用[4,34-36]。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法[37]。
③降低膀胱出口阻力的药物
α受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少[38-44]。
④增加膀胱出口阻力的药物
目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全[4]。
(4)导尿治疗
①间歇导尿（高度推荐）
间歇导尿（IC）是协助膀胱排空的金标准[3,4,37,45,46]。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿(CIC)。CIC对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生[47,48]。推荐使用12-14 Fr的导管，导尿频率4-6次/天，导尿时膀胱容量小于400 mL。推荐加强患者对于IC的教育与训练，使其掌握并长期坚持间歇导尿。推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。间歇导尿的患者推荐每年至少随访一次，随访内容包括体检、实验室检查、影像学和尿动力学检查[4,49-51]。
②留置导尿（急性期短期留置推荐，长期留置可选）和膀胱造瘘（可选）
留置导尿和膀胱造瘘仍是发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，女性患者可选择长期留置尿管、不推荐男性患者长期留置尿管；可选择性使用膀胱造瘘方法。对长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。
成人留置导尿推荐使用12-16F全硅胶或硅化处理的尿管，应用无菌材质和无菌导尿技术有助于保持闭合引流系统的无菌，水囊注水5-10ml固定尿管能减少球囊对膀胱颈的压迫并延长其被尿沉渣堵塞的时间[52-62]。
推荐在阻塞或感染发生前定期更换尿管，不推荐将膀胱灌洗和预防性使用抗生素作为常规控制泌尿系感染的方法，有症状的泌尿系感染推荐尽量使用窄谱抗生素治疗。推荐对留置导尿或膀胱造瘘超过10年、严重肉眼血尿、慢性顽固性泌尿系感染的患者进行膀胱癌的筛查，每年例行膀胱镜检查[63]。
(5)外部集尿器（可选）
男性尿失禁患者可选择使用阴茎套和外部集尿器，对于已经接受尿道外括约肌切断术的男性患者推荐使用外部集尿器，但过度肥胖、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。为防止乳胶过敏，可选择使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。长期使用外部集尿器会导致菌尿，但其引起泌尿系感染的风险并不比其他方法高。应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱，是否有残余尿。通过定期更换器具、维持膀胱低压，良好的卫生护理能够减少合并症的发生[3,4]。
(6)腔内药物灌注治疗（可选）
用于膀胱腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌过度活动的同时，还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。目前可选择用于腔内灌注的抗胆碱能药物有托特罗定、奥昔布宁[64-69]等。
辣椒辣素和RTX（Resiniferatoxin）均为C纤维阻滞剂，通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到C纤维恢复致敏为止。辣椒辣素刺激性较强，其主要用于实验领域。理论上RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射亢进等全身和局部副作用较低，对辣椒辣素失效者仍可使用RTX[70-75]，因此可选择使用RTX治疗神经源性逼尿肌过度活动。
(7)神经电刺激
①膀胱腔内电刺激（推荐）
膀胱腔内电刺激（IVS）是通过带有刺激电极的尿管插入膀胱内，电极以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入神经联系通路，诱导膀胱排尿时的感觉，从而继发性增加传出通路神经冲动，促进排尿或提高控尿能力。推荐常用刺激参数为脉冲幅度10mA、周期2ms、频率20Hz，每天刺激90分钟，为期一周。
IVS的适应症为神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者。目前对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，IVS是唯一既能够改善膀胱感觉功能、又能够促进排尿反射的治疗方法。只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整，并且逼尿肌尚能收缩时，IVS才可能有效[71-77]。
②胫神经电刺激（不推荐）
目前尚无确凿的证据证明胫神经电刺激对神经源性膀胱患者有稳定的长期效果。
推荐意见
1. 特殊情况下可选手法辅助排尿，实施前必须通过影像尿动力学等检查全面评估患者下尿路状态，不推荐在尚未证实其安全性的前提下常规使用。该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险，良好的适应症、稳定的下尿路功能和长期随访是保障该类方法安全性的前提。
2. 推荐患者采用适合于自身的行为训练，并将其作为其它治疗方法的辅助。推荐对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，使用经阴道或肛门电极盆底电刺激，抑制逼尿肌过度活动，改善盆底功能或尿失禁状态。
3. 推荐采用联合方式或联合用药治疗神经源性膀胱。高度推荐应用M受体阻断剂治疗神经源性逼尿肌过度活动。推荐使用α受体阻滞剂降低出口阻力，降低逼尿肌漏尿点压力。目前尚无有效药物能够治疗逼尿肌收缩无力以及神经源性括约肌功能不全。
4. 高度推荐间歇导尿作为协助膀胱排空的标准办法。推荐使用12-14 Fr的导管，导尿频率4-6次/天，导尿时膀胱容量小于400 mL，推荐导尿时使用润滑剂。推荐间歇导尿患者每年至少随访一次。
5. 对于神经源性膀胱患者而言，推荐原发病急性期时短期留置导尿，特殊情况下可选长期留置导尿，膀胱造瘘为可选方法。长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次。推荐使用全硅胶或硅化处理的尿管，应用无菌材质和无菌导尿技术有助于保持无菌的闭合引流系统，推荐在阻塞或感染发生前定期更换尿管。
6. 可选膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制神经源性逼尿肌过度活动，同时有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。目前可选应用于腔内灌注的药物有托特罗定、奥昔布宁、RTX。
7. 推荐使用膀胱腔内电刺激治疗神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者，逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整及逼尿肌尚能收缩是有效的前提。
2. 常用的手术治疗方法
神经源性膀胱的手术治疗方法分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式、同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式和尿流改道术式四大类，本指南仅阐述在神经源性膀胱中应用的临床常用术式。
重建储尿功能可以通过扩大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力两条途径实现，重建排尿功能可以通过增加膀胱收缩力和/或降低尿道阻力两条途径实现。需要特别指出的是：鉴于神经源性膀胱的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能而不是单纯提高控尿和/或排尿能力，因此在选择任何手术治疗方法之前都应与患者充分沟通，将患者的治疗期望值控制在合理的范围以内。
（1）扩大膀胱容量的术式
针对神经源性膀胱患者施行该类术式的目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。术式的选择要遵循循序渐进的原则。
① A型肉毒毒素膀胱壁注射术（高度推荐）
A型肉毒毒素(BTX-A) 是肉毒杆菌在繁殖中分泌的神经毒素。其注射于靶器官后作用在神经肌肉接头部位，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹，这是一种可逆的“化学性”去神经支配过程，注射后靶器官局部肌肉的收缩力降低，随着时间推移，神经轴突萌芽形成新的突触接触，治疗效果逐渐减弱直至消失[1]。
BTX-A膀胱壁注射术的适应症:保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化的成人逼尿肌过度活动患者。对于同时合并肌萎缩侧索硬化症或重症肌无力的患者、怀孕及哺乳期妇女、过敏性体质者以及对本品过敏者禁用BTX-A治疗。使用BTX-A期间禁用氨基糖苷类抗生素[1-6]。
目前包括中国在内的多个国家均生产临床使用的BTX-A。推荐治疗成人神经源性逼尿肌过度活动的剂量为200～300UI，部分BTX-A药品规格不同需要相应调整剂量，使用时将200～300UI的BTX-A溶于10～15ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针分20～30个点、每点0.5ml将其均匀注射于膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内，注射时避开膀胱三角区、输尿管口周围和膀胱壁大血管[2-7]。
神经源性逼尿肌过度活动患者接受BTX-A膀胱壁注射后，膀胱容量、顺应性、逼尿肌稳定性明显改善，尿失禁次数减少，大多数患者术后需配合间歇导尿，因此术前应告知患者术后需行间歇导尿、并提前加以训练[7-11]。大多数患者接受注射1周左右起效，疗效平均维持6～9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降，目前有限的文献表明重复注射治疗不影响临床效果[12-17]。因此高度推荐应用BTX-A膀胱壁注射术治疗神经源性逼尿肌过度活动。
成人接受BTX-A膀胱壁注射后罕见不良反应发生[18]。曾个案报道的并发症有注射后一过性全身肌无力、过敏反应、流感样症状等[1]。本药品需按相关规定严格管理。
② 自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）（推荐）
自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）通过剥除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌组织，同时保留膀胱粘膜的完整性，形成一“人工憩室”，从而改善膀胱顺应性、降低储尿期膀胱内压力，达到保护上尿路的目的。该术式的主要目的在于抑制逼尿肌过度活动，术中应切除脐尿管周围膀胱顶、后壁、两侧壁的大约占总量至少20%的逼尿肌组织，以期更有效地抑制逼尿肌过度活动[19-20]。
自体膀胱扩大术的适应症:经过M受体阻断剂等药物或A型肉毒毒素注射治疗无效的神经源性逼尿肌过度活动患者，推荐术前膀胱测压容量成人不应低于300ml或同年龄正常膀胱容量的70%，术后大多数患者须配合间歇导尿[19-21]。
一般术后1～2年膀胱容量可以达到稳定状态，在膀胱容量未达到稳定状态前可配合应用抗胆碱能制剂。大约2/3的患者术后长期疗效稳定，术后效果不佳的患者仍可接受肠道膀胱扩大术[21-23]。因此推荐应用本术式治疗神经源性逼尿肌过度活动。
主要并发症有膀胱穿孔、保留的膀胱粘膜缺血纤维化等。但由于该术式不涉及肠道，避免了尿液与肠道直接接触导致的肠粘液分泌、电解质重吸收等并发症，手术创伤较肠道膀胱扩大术小，并发症发生率低[21-23]。腹腔镜自体膀胱扩大术目前尚处于探索阶段。
③肠道膀胱扩大术（高度推荐）
肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，所截取的肠管沿对系膜缘剖开按“去管化”原则（即Laplace’s定律）折叠缝合成“U”、“S”或“W”形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用回肠、回盲肠、乙状结肠等，空肠因会造成严重代谢紊乱(低钠、高钙及酸中毒等)而禁忌使用[19][24-26]。
肠道膀胱扩大术的适应症:严重逼尿肌过度活动、逼尿肌严重纤维化或膀胱挛缩、膀胱顺应性极差、合并膀胱输尿管返流或壁段输尿管狭窄的患者[19][24-26]。术前应常规行影像尿动力检查，评估患者膀胱的容量、稳定性、顺应性以及尿道括约肌和膀胱出口的功能，判断是否合并膀胱输尿管返流。可使用B超、静脉尿路造影或泌尿系磁共振水成像、同位素肾图等检查了解上尿路形态及积水扩张程度、判断分侧肾功能。肾功能不全的患者接受肠道膀胱扩大术前应充分引流尿路以期降低血Cr水平，严重肾功能不全的患者应慎用该术式。其它的禁忌症有合并Crohn病或溃疡性结肠炎等肠道炎症性疾病、既往因接受盆腔放疗或腹部手术导致的严重腹腔粘连等[27-30]。
当合并膀胱输尿管返流时，是否需要同期行输尿管抗返流再植目前存在争议[31-33]。有文献报道单纯行肠道膀胱扩大术，Ⅰ～Ⅲ级膀胱输尿管返流的改善率为100%，Ⅳ级返流的改善率为87.5%，Ⅴ级返流的改善率为61.5%。低等级返流或/和高压返流的患者在单纯行肠道膀胱扩大术后，输尿管返流通常会自动消失。但也有文献推荐Ⅳ～Ⅴ高等级膀胱输尿管返流合并上尿路积水时应同期行输尿管抗返流再植。有鉴于此，本指南推荐对于程度严重的膀胱输尿管返流（高等级返流或/和低压返流）在实施肠道膀胱扩大术时同期行输尿管抗返流再植术。合并严重括约肌功能不全的患者可选择配合膀胱颈悬吊术或人工尿道括约肌植入术[34-35]。因尿道狭窄、肢体畸形、过度肥胖等原因术后无法经尿道间歇导尿的患者可选择同期行可控腹壁造口术。
肠道膀胱扩大术长期疗效确切[36-40]，因此高度推荐应用本术式治疗严重的神经源性膀胱，尤其是严重的逼尿肌过度活动、逼尿肌纤维化或膀胱挛缩所致严重低顺应性膀胱、合并上尿路损毁的患者。术后患者须配合间歇导尿。主要并发症有肠道分泌粘液阻塞尿路、尿路感染、结石形成、肠梗阻、肠道功能紊乱、电解质紊乱、储尿囊破裂、储尿囊恶变等[36-42]。鉴于因神经源性膀胱而行肠道膀胱扩大术患者的年龄往往较小，因此术后的长期随访十分重要，高度推荐对术后患者进行终身随访。
（2）增加尿道控尿能力的术式
任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力，因此这类术式对于神经源性膀胱的主要适应证为因尿道括约肌功能缺陷导致的尿失禁，各种原因导致的膀胱颈或尿道外括约肌去神经支配均可发生压力性尿失禁。在实施该类手术前应通过影像尿动力学检查明确膀胱的容量、稳定性、顺应性、收缩能力，以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。
①填充剂注射术（儿童可选、成人不推荐）
填充剂注射术通过在内镜直视下，将填充剂注射于后尿道粘膜下，使尿道腔变窄、延长，增加后尿道闭合能力。应用的填充剂有：硅胶颗粒、多聚四氟乙烯(Teflon)、胶原、自体脂肪等[43-44]。
填充剂注射术的适应症:尿道固有括约肌功能缺陷（ISD），但逼尿肌功能正常的患者，通过注射增加尿道封闭作用提高控尿能力。
McGuire等认为填充剂注射后Valsalva漏尿点压力增加，但并不影响逼尿肌漏尿点压力和排尿压力[45]。文献报道该术式应用于儿童神经源性尿失禁患者的近期有效率30%～80%，远期有效率30%～40%，儿童可选使用。目前缺乏填充剂注射治疗成人神经源性尿失禁的大宗报道，因此不推荐该术式应用于成人神经源性尿失禁患者 [46-47]。
②尿道吊带术（推荐）
尿道吊带术通过吊带自膀胱颈或中段尿道下方将膀胱颈或尿道向耻骨上方向悬吊，固定膀胱颈及中段尿道（在女性患者），或者压迫球部尿道（在男性患者），以提高控尿能力。
尿道吊带术的适应症：在神经源性膀胱中应用的指证为尿道闭合功能不全的患者。术前膀胱的容量、稳定性、顺应性良好或可以控制，术后排尿问题可以通过间歇导尿解决[48-51]。因此在明确适应症的条件下，推荐使用本方法。
吊带材料可选用自体筋膜以及合成材料[48-51]。该术式在女性神经源性尿失禁患者中的成功率高于男性。主要并发症有吊带断裂或松弛、吊带过度压迫导致尿道侵蚀、感染等[52]。部分神经源性尿失禁患者术后因膀胱出口阻力增加影响了逼尿肌稳定性，因此术后要严密随访，必要时应配合使用M受体阻滞剂、膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。
③人工尿道括约肌植入术（推荐）
1973年Scott首先报道将人工尿道括约肌装置应用于临床，经过不断改进，目前国际上应用的为AMS800型人工尿道括约肌。AMS800型人工尿道括约肌装置主要由套袖、储液球囊和控制泵三部分组成，在控制泵上有一制动按钮，通过两根连接管将三部分连为一体。其工作原理为：手术将套袖植入球部尿道（男性）或膀胱颈（女性、儿童），控制泵置于男性阴囊内或女性阴唇皮下，储液球囊置入膀胱附近的耻骨后间隙。由控制泵调节套袖内液体的充盈与排空，液体充盈套袖时压迫球部尿道或膀胱颈防止尿失禁，套袖内的液体排空时解除对球部尿道或膀胱颈的压迫从而尿液排出。
人工尿道括约肌植入术的适应症：尿道括约肌去神经支配导致的神经源性括约肌功能不全[53-55]。所有准备接受该术式的患者术前均应行影像尿动力学检查评估尿失禁的类型、程度以及膀胱的感觉、容量、顺应性和稳定性，排除尿道狭窄、膀胱出口梗阻和膀胱输尿管返流等异常。对于存在逼尿肌过度活动及膀胱顺应性差的患者术前应加以纠正。术前通过膀胱尿道镜检查证实膀胱颈和球部尿道的腔内结构正常。术前排除泌尿生殖系统的感染，可能导致感染的诱因如泌尿系统解剖畸形、泌尿系结石等必须在术前予以纠正。准备接受人工尿道括约肌植入的患者必须具有正常智力及生活自理能力，双上肢功能良好，能够独立使用人工尿道括约肌装置。
因神经源性尿道括约肌功能不全而接受人工尿道括约肌植入术的患者，术后总体控尿率在70%～95%，人工尿道括约肌装置翻修率在16%～60%，装置取出率在19%～41%[53-56]。主要远期并发症包括人工尿道括约肌装置机械故障、感染、尿道萎缩、侵蚀等[57-58]。部分神经源性膀胱患者接受人工尿道括约肌植入术后因膀胱出口阻力增加，膀胱内压力超过安全范围导致肾积水、膀胱输尿管返流等并发症，因此术后应及时复查影像尿动力学及上尿路超声检查，必要时应配合使用M受体阻滞剂、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等方法降低膀胱压力、扩大膀胱容量，改善膀胱顺应性。
（3）增加膀胱收缩力的术式
①骶神经前根刺激术（配合SDAF可选，不推荐单独使用）
骶神经前根刺激术（SARS）通过在S2-S4骶神经前根植入Brindley刺激器，电极刺激骶神经前根诱发膀胱收缩，此术式在配合骶神经后根完全性切断术（SDAF）的条件下可选择应用于骶髓以上完全性脊髓损伤患者；不推荐单独使用SARS。
② 逼尿肌成形术（可选）
该类术式主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等，其主要机制为腹直肌或背阔肌转位后,利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿[59-60]。逼尿肌成形术的适应症：逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者。在施行该类手术的前提是必须解决尿道阻力过高的问题，术后需长期随访患者以避免形成或加重上尿路损毁。
（4）降低尿道阻力的术式
尿道外括约肌切断术、尿道支架置入术、A型肉毒毒素（BTX-A）尿道括约肌注射术主要应用于骶上脊髓损伤患者逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）等排尿障碍的治疗。降低尿道阻力的术式通过阻断尿道外括约肌和/或尿道周围横纹肌不自主性收缩，改善膀胱排空能力，纠正膀胱内病理性高压状态，从而达到保护上尿路的目的。由于术后呈现尿失禁状态需配合外用集尿器，因此这类手术主要适合男性脊髓损伤患者。
① A型肉毒毒素尿道括约肌注射术（推荐）
A型肉毒毒素（BTX-A）尿道括约肌注射术是一种可逆的“化学性” 括约肌去神经支配手术，根据后尿道阻力增高的部位分为尿道外括约肌注射术与尿道内括约肌（膀胱颈）注射术。BTX-A的一般应用剂量为100～200UI，注射前将其溶于5～10ml注射用水中，在膀胱镜下通过特制的注射针于3、6、9、12点位将其分8～10个点注射于尿道外括约肌内和/或尿道内括约肌（膀胱颈）内[61-64]。
BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调治疗。
BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。根据情况部分患者可行BTX-A尿道括约肌及膀胱颈联合注射术，注射剂量可适当增加。
文献报道术后大多数患者残余尿量减少，排尿期最大逼尿肌压力降低，大约4%的患者术后出现短暂的压力性尿失禁症状。术后疗效平均维持3～9个月，随着时间推移治疗效果逐渐下降。推荐应用此法降低神经源性膀胱患者的膀胱出口阻力，改善排尿困难、尿频及尿潴留等症状，但药品应严格管理。
②尿道外括约肌切断术（高度推荐）
尿道外括约肌切断术为不可逆的破坏性手术，该手术主要目的在于降低逼尿肌-尿道外括约肌协同失调导致的病理性膀胱内高压状态。
尿道外括约肌切断术的适应症：主要指证是男性脊髓损伤患者逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，次要指证有频繁发作的自主神经反射亢进、因逼尿肌-尿道外括约肌协同失调导致残余尿量增多反复泌尿系感染发作、因尿道假道或狭窄而间歇导尿困难的患者、因膀胱引流不充分导致上尿路损害等[65-67]。
由于术后患者需配合使用外用集尿器，因此该术式不适于女性患者和由于阴茎萎缩配戴外用集尿器困难的男性患者。应用针状或环状电极电刀、激光（如钬激光）实施尿道外括约肌12点位切断，切口自精阜近端延伸到尿道球部近端，深度直至所有尿道外括约肌肌纤维被切断[67-70]。具有逼尿肌-膀胱颈协同失调或严重良性前列腺增生的患者应同时进行膀胱颈切开或前列腺切除术[71]。
术后大约70%～90%的患者膀胱排空功能和上尿路的稳定性都可以得到改善[65-70]。大约14%的患者初次手术效果不理想，须二次手术。远期因尿道外括约肌切断不充分、逼尿肌收缩力低下、膀胱颈狭窄、尿道瘢痕、尿道狭窄等原因的再次手术率为30%～60% 。主要并发症有术中和术后出血、感染（甚至菌血症）、残存勃起功能的损害、射精障碍等。近年来随着间歇导尿观念的普及，尿道外括约肌切断术的应用日趋减少，但对于部分特定患者群体例如DESD合并残余尿量增多的男性四肢截瘫患者，该术式仍有其应用价值。
③膀胱颈切开术（推荐）
神经源性膀胱患者实施经尿道外括约肌切断术时，如果合并逼尿肌-膀胱颈协同失调、膀胱颈纤维化或狭窄，推荐同期行膀胱颈切开术[71]。
④尿道支架置入术（推荐）
尿道支架置入术可以部分替代尿道外括约肌切断术，目前使用的主要是记忆合金的网状支架。
尿道支架置入术的适应症同尿道外括约肌切断术。与尿道外括约肌切断术相比，尿道支架置入术具有出血少、住院时间短、对残存勃起功能影响小等优点[72-74]。术后排尿期最大逼尿肌压力和膀胱漏尿点压力降低，残余尿量减少，自主神经反射亢进和泌尿系感染的发生率也显著降低。
主要并发症有支架的变形和移位、支架表面形成结石、支架对尿道组织的侵蚀、支架刺激诱发尿道上皮增生导致继发性梗阻、支架取出困难等[75-77]。
（5）同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式
① 骶神经后根切断+骶神经前根刺激术（SDAF+SARS）（可选）
1978年Brindley实施了第一例SDAF+SARS术，即Brindley刺激器植入术，此术式包括完全切断S2、S3及S4神经后根，同时在S2-S4骶神经前根植入Brindley电极。
SDAF+SARS术的适应症：DESD合并反射性尿失禁、残余尿增多的骶髓以上完全性脊髓损伤患者。通过完全切断骶神经后根可以改善膀胱顺应性，抑制逼尿肌无抑制收缩，因此膀胱壁严重纤维化的患者不适合此术式。由于Brindley电极释放的刺激电流超过了正常人的疼痛阈值，因此该术式仅适用于完全性脊髓损伤患者[78]。
Brindley电刺激利用尿道括约肌和膀胱逼尿肌不同的生物学特性，产生一种“刺激后排尿”模式。大约80%的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿，但术后要加强对上尿路的随访[78-79]。主要并发症有完全切断骶神经后根导致患者残存的勃起和射精功能损害、便秘症状加重、电极装置故障、电极植入部位感染和疼痛、脑脊液漏等[80]。由于该术式创伤较大，有可能导致患者残存勃起和射精功能的丧失，因此临床应用受到一定限制。
② 骶神经调节术（可选）
骶神经调节 (SNM或SNS)是近年发展起来的一种治疗慢性排尿功能障碍的新方法,适应证为急迫性尿失禁、严重的尿急尿频综合症和无膀胱出口梗阻的原发性尿潴留。目前美国FDA尚未将神经源性膀胱列入常规适应证，但研究提示，SNS对于部分神经源性膀胱（如隐性骶裂、不全脊髓损伤、多发硬化等）也有治疗作用[81-84]。
SNS具有双向调节作用,它可以恢复尿路控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系,其作用机制尚未完全阐明。SNS的治疗作用可能通过传入和传出两条途径实现。骶神经调节术分经皮穿刺体外测试和刺激装置永久植入两阶段进行。测试期间通过排尿日记和症状改善程度评估疗效，测试7-10天，如患者主观症状以及客观观察指标改善50%以上，即可进行刺激装置的永久植入，根据日常刺激电压的高低及时间长短，装置植入后数年应更换内置电池[81-84]。主要并发症有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电极被包裹纤维化等[85]。因此在经皮穿刺体外测试有效的前提下，可选使用本方法。
（6）尿流改道术（可选）
尿流改道在神经源性膀胱的手术治疗中具有严格的适应症。尿流改道包括可控尿流改道(Continent diversion)和不可控尿流改道(Incontinent diversion)两类。
可控尿流改道的适应症：①神经源性膀胱合并膀胱肿瘤；②膀胱严重挛缩合并膀胱出口功能不全；③患者长期留置尿管产生尿道瘘、骶尾部压疮等严重并发症；④患者因肢体畸形、尿道狭窄、尿道瘘、过度肥胖等原因经尿道间歇导尿困难者[86-87]。主要禁忌症有合并肠道炎症性疾病、严重腹腔粘连等。所选用肠道必须遵循Laplace’s定律去管化重建成高容量低压的可控储尿囊，同时能满足抗返流、控尿、能自行插管导尿的原则。短期内可控尿流改道的控尿率超过80%，常见的并发症有肠粘液分泌、感染、电解质紊乱、腹壁造口狭窄、输尿管与储尿囊的吻合口狭窄等[88]。利用肛门控制尿液的术式禁忌用于神经源性膀胱患者。
当患者经腹壁造口自行间歇导尿困